yükleniyor
İşyerinde yaşanan bir iş kazası ya da “ucuz atlatıldı” denilen bir ramak kala olay, doğru incelendiğinde bir sonraki kazayı önlemek için elinizdeki en değerli bilgidir. Ancak olay yerinin zamanında korunmaması, tanık ifadelerinin geç alınması veya araştırmanın “dikkatsizlik” tespitiyle kapatılması, bu bilginin kaybolmasına ve benzer olayların tekrar yaşanmasına yol açar.
Kaza (Olay) Araştırma ve Kök Neden Analizi Eğitimi, olay anından başlayarak kanıtların korunmasını, tanıklarla doğru görüşmeyi, verilerin sistematik biçimde analiz edilmesini, kök nedenlerin belirlenmesini ve düzeltici-iyileştirici faaliyetlerin (DİF) kapatılmasına kadar uzanan süreci uygulamalı olarak öğretir. Program iki ana bölümden oluşur: Kaza Süreç Yönetimi ve Kök Neden (Kök Sebep) Analizi.
İhtiyacınıza göre 1 günlük Temel Uygulama Programı veya 2 günlük Kapsamlı Uygulama Programı seçebilir; eğitimi İzmir‘deki eğitim merkezimizde, kendi işyerinizde ya da online canlı sınıfta alabilirsiniz.
| Eğitimin adı | Kaza (Olay) Araştırma ve Kök Neden Analizi Eğitimi |
| Program seçenekleri | 1 gün (8 ders saati) — Temel Uygulama Programı
2 gün (16 ders saati) — Kapsamlı Uygulama Programı |
| Eğitim formatları | Merkezde sınıf eğitimi · İşyerinde (kurum içi) eğitim · Online canlı eğitim |
| Hedef kitle | İSG profesyonelleri, İSG kurulu üyeleri, işveren ve işveren vekilleri, üretim, bakım ve vardiya sorumluları, yönetim sistemi sorumluları |
| Ön koşul | Resmî bir ön koşul yoktur. Temel düzeyde iş sağlığı ve güvenliği bilgisi önerilir. |
| Eğitim yöntemi | Anlatım, vaka çalışmaları, grup atölyeleri, tanık görüşmesi canlandırmaları, kontrol listesi ve rapor uygulamaları |
| Belge | Eğitimi tamamlayan kişilere katılım belgesi düzenlenir. |
| Ücret | Bilgi için kurumumuzla iletişime geçebilirsiniz. Kurumsal taleplere ihtiyaca özel teklif hazırlanır. |
| Mevzuat ve çerçeve | 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu md. 14, İSG Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği, ilgili ÇSGB rehberleri, ISO 45001 olay ve düzeltici faaliyet yaklaşımı |
Bir kaza araştırmasının amacı suçlu bulmak değil, olayın neden gerçekleştiğini anlamak ve tekrarını önlemektir. Kazaların büyük bölümü tek bir hatanın değil; ekipman, yöntem, çalışma ortamı, planlama ve yönetim süreçlerindeki birden fazla eksikliğin bir araya gelmesinin sonucudur. Görünen hatayı düzeltip asıl nedeni yerinde bırakan bir inceleme, aynı olayın farklı bir çalışanla yeniden yaşanmasına zemin hazırlar.
Doğru yürütülen bir kaza ve olay araştırması işyerine şunları kazandırır:
Etkili bir araştırma, ekibin aynı dili konuşmasıyla başlar. Eğitimde kullanılan temel kavramlar şunlardır:
| Kavram | Açıklama |
| İş kazası | 6331 sayılı Kanun’a göre işyerinde veya işin yürütümü nedeniyle meydana gelen, ölüme sebebiyet veren veya vücut bütünlüğünü ruhen ya da bedenen engelli hâle getiren olay. |
| Ramak kala olay | İşyerinde meydana gelen; çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olduğu hâlde zarara uğratmayan olay (İSG Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği). |
| Olay | Kaza, ramak kala ve yalnızca maddi hasarla sonuçlanan durumları kapsayan genel ifade. Araştırma yöntemi tüm olay türlerine uygulanır. |
| Tehlikeli durum/davranış | Henüz olaya dönüşmemiş, ancak kazaya zemin hazırlayan güvensiz koşul veya uygulama. |
| Doğrudan neden | Olaya yol açan en yakın ve görünür etken. Örnek: koruyucusu sökülmüş hareketli makine parçası. |
| Dolaylı neden | Doğrudan nedenin ortaya çıkmasını kolaylaştıran koşullar. Örnek: aksayan bakım planı, yetersiz iş talimatı. |
| Kök neden | Ortadan kaldırıldığında benzer olayların tekrarını önleyen temel sistem veya yönetim eksikliği. Örnek: değişiklik yönetimi prosedürünün bulunmaması. |
| DİF | Düzeltici ve İyileştirici Faaliyet. Belirlenen nedenleri gidermek ve tekrarı önlemek için planlanan, sorumlusu ve termini belli eylemler. |
Türkiye’de iş kazası ve olayların incelenmesi, İSG Profesyonelleri ve İSG işverenlerin açık yükümlülükleri arasındadır. Eğitim, bu yükümlülüklerin sahada yetkin biçimde yerine getirilmesine yönelik olarak kurgulanmıştır.
| Düzenleme | İlgili hüküm | Eğitimdeki karşılığı |
| 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu, md. 14 | İşveren bütün iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kaydını tutar, gerekli incelemeleri yaparak raporlarını düzenler. Yaralanma veya ölüme yol açmasa da zarar potansiyeli taşıyan olayları da inceleyerek raporlar. | İnceleme, kayıt ve raporlama süreci |
| 6331 sayılı Kanun md. 14 ve 5510 sayılı Kanun md. 13 | İş kazası kolluk kuvvetlerine derhâl, SGK’ya ise kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirilir. | Kaza anının yönetimi; yasal bildirim ile iç araştırma arasındaki fark |
| İSG Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği | İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olay meydana gelmesi, risk değerlendirmesinin tamamen ya da kısmen yenilenmesini gerektiren durumlar arasındadır. İş kazası ve ramak kala kayıtları tehlikelerin tanımlanmasında kullanılır. | Analiz sonuçlarının risk değerlendirmesine aktarılması |
| İş Güvenliği Uzmanlarının Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik | İş güvenliği uzmanı; iş kazası ve meslek hastalıklarının nedenlerinin araştırılması ve tekrarlanmaması için alınacak önlemler konusunda çalışma yapar, işverene öneride bulunur. Zarar potansiyeli olan olayların nedenlerini de araştırır. | Araştırmacı yeterlikleri ve yöntem bilgisi |
| İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik | İşyeri hekimi, iş kazası ve meslek hastalıklarının nedenlerinin araştırılması ve önlenmesi çalışmalarında görev alır. | Çok disiplinli araştırma ekibi |
| İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulları Hakkında Yönetmelik | Kurul, işyerinde meydana gelen iş kazalarını ve ramak kala olayları araştırarak alınması gereken tedbirleri işverene önerir. | Kurul üyelerinin araştırma süreçlerine katılımı |
| Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik (RG 02.04.2026, Sayı 33212) | İş kazası geçiren veya meslek hastalığına yakalanan çalışana, işe dönüşünde çalışmaya başlamadan önce kazanın sebepleri, korunma yolları ve güvenli çalışma yöntemleri ile ilgili ilave eğitim verilir. | Kök neden bulgularının ilave eğitimin içeriğine yansıtılması |
| ISO 45001:2018, Madde 10.2 | Olay, uygunsuzluk ve düzeltici faaliyet: olayların araştırılması, kök nedenlerin belirlenmesi, düzeltici faaliyetlerin uygulanması ve etkinliğinin gözden geçirilmesi. | DİF yönetimi ve yönetimin gözden geçirmesi |
ISO 45001 revizyonu hakkında: Standardın ilk revizyonuna ait taslak (DIS) Haziran 2026’da yayımlanmıştır ve yeni sürümün 2027 yılında yayımlanması beklenmektedir. Yeni sürüm yayımlanana kadar ISO 45001:2018 geçerliliğini korur.
Önemli not: Bu eğitim, mevzuatta tanımlanmış bir belgelendirme eğitimi değildir; iş güvenliği uzmanlığı veya mesleki yeterlilik belgesi yerine geçmez. Amacı, yukarıdaki yükümlülükleri sahada doğru ve etkili biçimde yerine getirecek bilgi ve beceriyi kazandırmaktır.
Konuyla ilgili başvurabileceğiniz resmî kaynaklar:
Eğitimin amacı; katılımcıların iş kazası, ramak kala ve diğer istenmeyen olayları sistematik bir yöntemle araştırabilmesi, olayın doğrudan ve kök nedenlerini kanıta dayalı olarak belirleyebilmesi ve bu nedenleri ortadan kaldıracak düzeltici-iyileştirici faaliyetleri planlayıp etkinliğini doğrulayarak kapatabilmesidir.
Program, eğitmenimiz tarafından hazırlanan iki ana bölüm ve bu bölümlerin alt başlıklarından oluşur.
Her olaya uyan tek bir analiz yöntemi yoktur. Programın ayırt edici yönü, olayın niteliğine göre ana yöntemin seçilmesi ve elde edilen sonucun ikinci bir çapraz kontrol yöntemiyle doğrulanmasıdır. Böylece analiz, tek bir bakış açısına veya ekibin ön kabullerine bağlı kalmaz.
| Yöntem | Ne işe yarar? | Program |
| Olay sırası (zaman çizelgesi) | Olayın öncesini, anını ve sonrasını kronolojik olarak kurgular; bilgi boşluklarını ve çelişkileri görünür kılar. | 1 gün · 2 gün |
| 5 Neden (5N1K ile birlikte) | Basit ve orta karmaşıklıktaki olaylarda “neden” zincirini izleyerek temel nedene ulaşır. | 1 gün · 2 gün |
| Balık Kılçığı (Ishikawa / neden-sonuç diyagramı) | Nedenleri insan, makine, yöntem, malzeme, ortam ve yönetim gibi kategorilerde ekip hâlinde görünür kılar. | 1 gün · 2 gün |
| Güvenlik Bariyer Analizi | Olayı önlemesi gereken hangi bariyerin bulunmadığını, çalışmadığını veya aşıldığını belirler. | 2 gün |
| Papyon (Bowtie) Analizi | Tehlikeli olayın nedenlerini, olası sonuçlarını, önleyici ve azaltıcı bariyerleri tek şemada gösterir. | 2 gün |
| Hata Ağacı Analizi (FTA) | İstenmeyen tepe olaydan geriye doğru, mantık kapılarıyla nedenleri ve neden kombinasyonlarını çözümler. | 2 gün |
| Olay Ağacı Analizi (ETA) | Başlatıcı bir olaydan ileriye doğru olası sonuç senaryolarını ve bariyerlerin başarısını ya da başarısızlığını inceler. | 2 gün |
Yöntemlerin yanında kaza oluşum modelleri (domino ve “İsviçre peyniri” yaklaşımları), insan hatası türleri ve davranışı etkileyen örgütsel faktörler de ele alınır. Böylece katılımcılar “çalışan dikkat etmedi” tespitinin ötesine geçerek hatayı mümkün kılan koşulları sorgulamayı öğrenir.
Kaza araştırma sürecini uçtan uca tanımak, temel kök neden yöntemlerini uygulamak ve DİF sürecini doğru yönetmek isteyen yöneticiler, vardiya sorumluları ve kurul üyeleri için tasarlanmıştır.
| Oturum | Konular | Süre |
| 1. Açılış ve temel kavramlar | Eğitimin amacı · kaza, olay ve ramak kala · kaza araştırmasının amacı ve yasal çerçevesi · iyi bir araştırmanın kriterleri · araştırmacı yeterlikleri | 1 saat |
| 2. Kaza anı ve ilk saatlerin yönetimi | Araştırma öncesi hazırlıklar · olay yerinin güvenliği ve korunması · bilgi toplama · kanıt türleri (kişi, konum, ekipman, belge) · alandan ayrılmadan önce kontrol · mülakat becerileri ve tanıklarla görüşme | 2 saat |
| 3. Veri derleme ve raporlama | Eylem planının hazırlanması · kaza araştırması kontrol listesi · olay sıralaması · bilgi ve verilerin analizi · raporun oluşturulması ve gözden geçirilmesi | 1,5 saat |
| 4. Kök neden analizi uygulaması | Metoda karar verme · 5 Neden ve Balık Kılçığı ile grup uygulaması · sonuçların çapraz kontrolle doğrulanması | 2 saat |
| 5. DİF yönetimi | Doğrudan ve kök nedenlere yönelik DİF · onay, duyuru, izleme ve kapatma · sonuçların risk değerlendirmesine ve yönetimin gözden geçirmesine aktarılması | 1 saat |
| 6. Değerlendirme ve kapanış | Soru-cevap · eğitim değerlendirmesi · katılım belgelerinin düzenlenmesi | 0,5 saat |
| Toplam | 8 saat |
Kurum içinde kaza ve olay araştırmalarını yürütecek, raporlayacak ve DİF sürecini sahiplenecek İSG profesyonelleri, araştırma ekibi üyeleri ve yönetim sistemi sorumluları için tasarlanmıştır. İkinci gün ileri analiz yöntemleri ve uçtan uca vaka atölyesi içerir.
| Oturum | Konular | Süre |
| 1. Açılış, kavramlar ve mevzuat | Kaza, olay ve ramak kala · kayıt, inceleme ve raporlama yükümlülükleri · SGK bildirimi ile iç araştırmanın farkı · risk değerlendirmesi bağlantısı | 1 saat |
| 2. Kazalar neden olur? | Kaza oluşum modelleri (domino, İsviçre peyniri) · insan hatası türleri · davranışı etkileyen örgütsel faktörler · suçlama yerine öğrenme yaklaşımı | 1 saat |
| 3. Araştırmaya hazırlık ve olay yeri | Araştırma ekibi ve görev dağılımı · araştırma hazırlıkları · olay yerine geliş ve olay yerinin korunması · fotoğraf, ölçüm ve kroki · kanıt türleri · alandan ayrılmadan önce yapılacaklar | 1,5 saat |
| 4. Mülakat becerileri ve tanık görüşmeleri | Görüşmenin planlanması · açık uçlu soru teknikleri ve aktif dinleme · görüşmeyi zorlaştıran etkenler · ifadelerin kayda alınması ve karşılaştırılması · canlandırma çalışması | 2 saat |
| 5. Veri derleme, eylem planı ve kontrol listesi | Eylem planının hazırlanması ve uygulanması · kaza araştırması kontrol listesi · olay sıralamasının (zaman çizelgesi) kurulması · bilgi ve verilerin analizi | 1,5 saat |
| 6. Vaka atölyesi I | Senaryo üzerinden olay yeri ve bilgi toplama uygulaması · gün değerlendirmesi | 1 saat |
| 1. gün toplam | 8 saat |
| Oturum | Konular | Süre |
| 1. Metoda karar verme | Olayı ve kaza durumunu anlama · olaya uygun model ve çapraz kontrol modelinin seçimi · parametre ve verilerin modele göre düzenlenmesi | 1 saat |
| 2. 5 Neden ve Balık Kılçığı | Yöntemlerin uygulanması ve sonuçlarının çıkarılması · grup çalışması | 1,5 saat |
| 3. Bariyer ve Papyon Analizi | Bulunmayan, çalışmayan veya aşılan bariyerlerin belirlenmesi · papyon şemasının kurulması | 1,5 saat |
| 4. Hata Ağacı ve Olay Ağacı Analizi | Tepe olay, mantık kapıları ve temel olaylar · başlatıcı olay ve sonuç senaryoları · seçilen metodun kontrol metoduyla doğrulanması | 1 saat |
| 5. Vaka atölyesi II ve raporlama | Uçtan uca analiz · sonuçların çapraz kontrolle onaylanması · araştırma raporunun yazılması ve gözden geçirilmesi | 1,5 saat |
| 6. DİF yönetimi ve sistemin gözden geçirilmesi | Doğrudan ve kök nedenlere yönelik DİF · sorumlu ve termin belirleme · onay ve duyuru · performans izleme ve kapatma · risk değerlendirmesinin güncellenmesi · yönetimin gözden geçirmesi | 1 saat |
| 7. Değerlendirme ve kapanış | Soru-cevap · eğitim değerlendirmesi · katılım belgelerinin düzenlenmesi | 0,5 saat |
| 2. gün toplam | 8 saat |
Süreler ders saati olarak planlanmıştır. Günlük başlangıç saati ve ara düzeni, sınıf eğitimlerinde eğitim takvimine göre, işyerinde ve online eğitimlerde ise kurumla birlikte belirlenir.
| Özellik | 1 Gün — Temel Uygulama | 2 Gün — Kapsamlı Uygulama |
| Süre | 8 ders saati | 16 ders saati |
| Odak | Sürecin tamamını uygulamalı olarak tanımak | Süreci derinlemesine uygulamak ve ileri analiz yöntemlerini kullanmak |
| Kaza süreç yönetimi | Temel düzey | Ayrıntılı: olay yeri, kanıt yönetimi, canlandırmalı tanık görüşmeleri |
| Kök neden yöntemleri | Olay sıralaması, 5 Neden, Balık Kılçığı | Olay sıralaması, 5 Neden, Balık Kılçığı, Bariyer, Papyon, Hata Ağacı, Olay Ağacı |
| Uygulama | Grup çalışması | İki vaka atölyesi ve rapor yazımı |
| Önerilen katılımcı | Yöneticiler, vardiya ve bölüm sorumluları, kurul üyeleri | İSG profesyonelleri, araştırma ekibi üyeleri, yönetim sistemi sorumluları |
| Belge | Katılım belgesi | Katılım belgesi |
Hangi programı seçmeliyim?
Ekibinizin kaza araştırma sürecine ortak bir dille yaklaşmasını ve temel analiz araçlarını kullanabilmesini hedefliyorsanız 1 günlük program yeterlidir. Kurum içinde araştırmaları bizzat yürütecek, rapor yazacak ve karmaşık olaylarda ileri yöntemlere başvuracak bir ekip oluşturmak istiyorsanız 2 günlük programı öneririz. Kurumsal eğitimlerde iki programı farklı personel grupları için birlikte planlamak da mümkündür.
İzmir’deki eğitim merkezimizde, eğitim takvimimize göre açılan gruplarla düzenlenir. Farklı sektörlerden katılımcılarla aynı sınıfta bulunmak, vaka çalışmalarında deneyim paylaşımını zenginleştirir. Bireysel katılımcılar ve az sayıda personel gönderecek kurumlar için uygundur.
Eğitmenimiz işletmenize gelir; örnekler ve vaka çalışmaları sektörünüze, süreçlerinize ve işyerinizde karşılaşılan olay türlerine göre seçilir. Uygun görülmesi hâlinde kurumunuzun kendi olay bildirim ve DİF formları üzerinden çalışılabilir. İşyerinde eğitim, belirli sayıda personelin aynı anda katılımıyla planlanır. Asgari katılımcı sayısı, tarih ve vardiya planlaması için kurumumuzla görüşebilirsiniz.
Eğitim, eğitmenle eş zamanlı ve etkileşimli bir sanal sınıfta yürütülür; grup çalışmaları çevrim içi oturumlarda yapılır. Farklı şehirlerde veya şubelerde çalışan ekipler için uygundur. Katılım için kamera ve mikrofonu olan bir bilgisayar ve kesintisiz internet bağlantısı yeterlidir.
İşyerinde düzenlenen eğitimlerde, kurumun onayıyla ve kişisel veriler anonimleştirilerek işletmede yaşanmış bir olay da vaka olarak çalışılabilir.
Eğitimi tamamlayan katılımcılara SARIZEYBEK İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitim Merkezi tarafından katılım belgesi düzenlenir. Belge, eğitimin adını ve programın süresini (8 veya 16 ders saati) içerir. Katılım belgesi, iş güvenliği uzmanlığı belgesi veya MYK mesleki yeterlilik belgesi yerine geçmez; mesleki gelişim ve kurum içi yetkinlik kayıtlarında kullanılır.
Eğitmen Adı-Soyadı…..
Eğitmenin Kısa Bir Özgeçmişi…..
Eğitim programı, Kaza Araştırması ve Kök Neden Analizi alanında saha deneyimine sahip eğitmenimiz tarafından hazırlanmıştır.
Eğitim Ücreti; seçilen programa (1 veya 2 gün), eğitim formatına ve katılımcı sayısına göre belirlenir. Güncel ücret bilgisi için kurumumuzla iletişime geçebilirsiniz.
Kurumsal taleplerde; katılımcı sayısı, sektörünüz, eğitimin yapılacağı yer ve tarih ihtiyacınız değerlendirilerek o döneme ve ihtiyacınıza özel teklif hazırlanır.
| Kurum | SARIZEYBEK İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitim Merkezi (Sarızeybek Şirketler Grubu) |
| Adres | Gazi Bulvarı No:108 K:2 Çankaya, Konak / İzmir |
| Telefon | 0850 644 644 9 · 0850 241 01 35 (Pbx) · 0850 241 78 38 |
| GSM / WhatsApp | 0543 489 43 34 |
| E-posta | sarizeybek@sarizeybek.com.tr |
